Итак, давайте посмотрим, что такое гипогонадизм?

С медицинской точки зрения, гипогонадизм (код по МКБ-10: E23.0) – это недостаточность яичек, обусловленная разными факторами и дефектами в их развитии.

На фоне всего этого нарушается процесс выработки тестостерона – основного мужского полового гормона. При этом концентрация женских половых гормонов в организме растет (точнее – их соотношение с мужскими), так как у представителей сильного пола они вырабатываются надпочечниками. Их существенно меньше, нежели у женщин, но все равно они имеют место быть.

А вот падение уровня тестостерона провоцирует ожирение, задержку полового развития, отсутствие (или позднее появление) вторичных половых признаков.

Все это накладывает свой отпечаток на внешний вид больного с синдромом гипогонадизма (фото ниже):

Ко всему прочему, синдром гипогонадизма мужчин является одной из самых распространенных причин мужского бесплодия. До средины 90-х годов вовсе считалось, что гипогонадизм (первичный и вторичный) – это 100%-гарантия того, что мужчина уже никогда не сможет иметь детей.

На сегодняшний день существуют терапии, которые могут помочь стать ему активным в репродуктивном плане. А ещё применяется ЭКО, то есть, искусственное оплодотворение путем извлечения активных сперматозоидов и принудительного их помещения в яйцеклетку.

Самое главное в гипогонадизме — это то, что он поддается лечению. Соответственно, всей неприятной симптоматики можно избежать, но только при своевременном обращении за врачебной помощью. Чем дольше откладывать такой визит – тем выше вероятность полной атрофии семенников, при которой выработка тестостерона (и сперматозоидов) полностью прекращается.

К сожалению, в РФ сейчас не ведется практика по раннему выявлению гипогонадизма, хотя такие планы у министерства здравоохранения имеются.

Классификация гипогонадизма

По этиологии (клиническим признакам) гипогонадизм разделяют на:

• или гипогонадизм яичек (развивается на фоне дисфункции семенников);
• или гонадотропный гипогонадизм (подразумевает проблемы с гипофизом, которым и регулируется выработка андрогенов, что провоцируют синтез тестостерона).

При вторичном гипогонадизме функциональность семенников условно не нарушается, поэтому мужчина сохраняет репродуктивную функцию, но только если не имеется или атрофии яичка (а она развивается с течением времени).

При третичном (гиперпролактинемическом) гипогонадизме выявляется патология центральной нервной системы, из-за которой нарушается выработка гонадотропин-рилизинг-гормона (в сокращении, ГнРГ). Это именно он отвечает за развитие яичек. Из-за недостатка гормона семенники начинают работать неполноценно, что в будущем приводит к резкому снижению концентрации тестостерона. А ещё позже развивается атрофия яичек и бесплодие.

Возрастной гипогонадизм у мужчин – это естественный для мужчины процесс. С течением времени выработка тестостерона замедляется, а то и вовсе прекращается, что обусловлено природным износом половых желез. Особенно активно заболевание проявляется у тех пациентов, которые проживают в экологически неблагоприятных регионах.

По оценкам экспертов, признаки возрастного гипогонадизма могут давать о себе знать с 25 до 75 лет. В той или иной степени он встречается у 30% мужчин, преимущественно – пенсионного возраста.

К сожалению, противодействовать этому процессу невозможно – это естественное старение организма. Его можно сравнить с женским климаксом и наступлением менопаузы, когда организм попросту теряет способность к репродукции.

Ещё условно разделяют врожденный и приобретенный гипогонадизм . Последний возникает на фоне физиологического повреждения яичников, или их поражения инфекцией, радиацией (после лучевой терапии). Чаще встречается именно врожденный, .

Доля приобретенного от всех случаев заболевания составляет всего 25-35% (более точные исследования ВОЗ не проводили).

Мужской гипогонадизм — это недостаточность яичек

Как гипогонадизм у взрослого мужчины? При его неявном течении диагностировать болезнь могут, к примеру, после множественных неудачных попыток зачать ребенка.

Виновником здесь выступает именно недостаточность яичек и последующее плохое качество спермы (низкая концентрация сперматозоидов). На фоне этого у мужчины можно обнаружить и избыточный вес, общую вялость, низкое либидо (половое влечение к девушкам), слишком маленький размер пениса.

Обратите внимание на типичные внешние проявления гипогонадизма у мужчины (фото):

Тестостерон принимает участие во многих физиологических процессах в мужском организме. Он частично отвечает за расщепление жиров, за тонус, иммунитет, внешнюю красоту и так далее. И все это нарушается или повреждается при гипогонадизме в той или иной мере.

У подростков это менее заметно, так как у них половое созревание наступает в среднем после 12 лет. До этого момента уровень тестостерона у них относительно низкий. А вот у взрослого мужчины концентрация гормона всегда находится на относительно высоком уровне (в диапазоне 12-33 нмоль/л для общего тестостерона).

Лечение мужского гипогонадизма

Основа – это гормональное замещение и попытки определить первичный фактор проявления заболевания.

Гипогонадизм – заболевание из той категории, которое ни в коем случае нельзя пытаться вылечить самостоятельно. Самолечение – недопустимо, а основную терапию и наименование препаратов, которые следует принимать мужчине, указывает исключительно лечащий врач.

Так называемые «народные» методы лечения также следует с ним дополнительно обсуждать.

Как и во время лечения , больному назначают прием синтетического аналога тестостерона. Как правило, это:

• Сустанон;
• Омнадрен;
• Пропионат Тестостерона;
• Андриол (для орального применения);
• Тестим.

По большей части назначается он в форме инъекций для внутримышечного и внутривенного ведения (на усмотрение лечащего врача). Итоговый выбор зависит только от типа гипогонадизма и первичной концентрации тестостерона в крови мужчины.

Среди народных методов лечения стоит выделить включение в рацион натуральных афродизиаков. В их числе, к примеру, имбирь, корень женьшеня (принимают в форме чая), морковь, лимон, крыжовник, смородина. Но на этот счет лучше вовсе проконсультироваться с диетологом.

Хирургическое вмешательство при гипогонадизме используется либо для фаллопластики и устранения других «женственных» черт в развитии (например, устранение увеличения молочной железы), либо для трансплантации здоровых клеток семенника.

Операции проводятся и при ЭКО, то есть, искусственном оплодотворении. В этом случае извлекаются сперматозоиды при помощи специализированного эндоскопа. Но такая терапия назначается только в тех случаях, если функциональность яичек не нарушена.

Гипогонадизм и бодибилдинг

Ко всему прочему, в этом виде спорта используются диеты, призванные стимулировать выработку тестостерона. А некоторые спортсмены вовсе делают себе инъекции показанных при гипогонадизме гормонов. Это ускоряет рост мышечной массы, стимулирует обменные процессы и, как следствие, снижение жировой массы.

Не следует забывать, что именно избыток веса может стать основным провоцирующим фактором гипогонадизма.

Касательно занятия бодибилдингом и проведения гормональных инъекций также следует проконсультироваться с лечащим врачом.

Гипогонадизм – одно из самых тяжелых заболеваний мужской репродуктивной системы. Но оно поддается лечению. Поэтому, при малейших подозрениях на патологию, следует обратиться за медицинской помощью.

В некоторых случаях достаточно будет кратковременной заместительной терапии, в других же потребуется пожизненный контроль тестостерона в крови и проведение операции. Развитие болезни для каждого мужчины в этом плане сугубо индивидуальное.

Гипогонадизм у мужчин возникает вследствие недостаточной выработки тестостерона или же отсутствия эндогенного тестостерона. Гипергонадотропный гипогонадизм развивается по причине гонадотропной недостаточности. Первичный гипогонадизм может возникнуть по генетическим причинам или аномальном развитии, приобретенных болезней. Практические все формы гипогонадизма у мужчин после полового созревания возникают по причине тяжелых форм ожирения и опухолевых заболеваний.

Симптоматика гипогонадизма

У мужчин средней возрастной категории симптомы тестикулярной недостаточности более слабо выражены. Поэтому у мужчин диагностировать гипогонадизм сложнее. Признаки недуга зависят от возрастной категории, в которой появилась недостаточность, ее причин и длительности. О нехватке тестостерона у взрослых мужчин свидетельствуют следующие симптомы:

• сексуальное влечение снижено
• нарушение потенции
• усталость, которая сопровождается подавленным настроением
• вторичные половые признаки регрессируют
• мышечная масса тела и сила уменьшаются
• ожирение
• гипонедизма

Методы и рекомендации по лечению заболевания для каждого пациента доктором подбираются индивидуально. Первоначальное лечение заключается в устранении причины возникновения заболевания, а также на уменьшение симптомов проявления заболевания.

Гормональное лечение

Основное лечение гипогонадизма, а также и гепаргонадотропного гипоганизма, как для мужчин, так и для женщин заключается в приеме гормональных препаратов (заместительная терапия). Гормональные препараты для мужчин содержат тестостерон, а для женщин содержат эстроген.

Гормональные препараты могут приниматься в виде:

• таблеток
• инъекций
• геля
• трансдермального пластыря
• кристаллические имплантаты

Решение, каким способом лечить заболевание, длительность лечения и в каких дозах принимать препараты принимается лечащим доктором (эндокринологом). Во время выбора метода лечения врач учитывает возрастную категорию пациента, особенности организма и также симптомы заболевания.

Как принимать гормоны

1. Таблетки. В основном гормональные средства в виде таблеток принимаются согласно инструкции по применению препарата.
2. Инъекции. Инъекции вводятся внутримышечно один раз на три-четыре недели.
3. Гель. Гель с тестостероном необходимо наносить на кожу в области плеча или надплечья, а также можно наносить на живот. Не разрешается наносить гель на область гениталий. Необходимая доза геля с тестостероном в сутки рассчитывается врачом для каждого больного индивидуально.
4. Трансдермальный пластырь. В настоящее время производители предлагают трансдермальные пластыри двух типов. Первый тип- это гормональный пластырь, который наклеивается в область мошонки. Второй тип - пластырь необходимо наклеивать на тело. В большинстве случаев лечение рекомендуют проводить с помощью гормонального пластыря, который наклеивается в область мошонки.
5. Кристаллические имплантаты. Кристаллические имплантаты вживляются через маленький разрез во внутренней части предплечья. Благодаря таким имплантатам на протяжении шести месяцев в кровь равномерно выделяется необходимая доза тестостерона.

Гормональная (заместительная) терапия не сможет вылечить бесплодие, если у мужчины первичный гипогонадизм.

В случае если у ребенка первичный андрогендефицит, то лечение необходимо проводить при помощи стимуляции уровня тестостерона препаратами, которые не содержат гормоны.

Терапию с помощью гормонов не разрешается проводить, если у больного имеются следующие проблемы со здоровьем:

• злокачественные новообразования половых органов
• заболевания печени
• почечная недостаточность
• проблемы с сердечно - сосудистой системой
• карцинома
• гипертония
• вторичного андрогенодефицита

Основное лечение если у пациента признаки вторичного гипогонадизма заключается в устранении причины, которая спровоцировала этот недуг, т.е.:{{banner2-left}}

• Первоначально необходимо отказаться от вредных привычек (употребление алкогольных напитков, курение).
• Если у пациента нормогонадотропный андрогенодефицит назначается лечебная физкультура. В обязательном порядке нормогонадотропный андрогенодефицит включает в себя диетическое питание.
• Проводится общеукрепляющая терапия.

Необходимо проводить терапию самой главной причины, которая провоцирует текстикулярную недостаточность - это основное заболевание, например:

• сахарный диабет
• синдром Иценко-Кушинга
• опухоли надпочечников и т.д.

Также терапия гипергонадотропного гипогонадизма включает прием на протяжении длительного времени гонадотропинов и андрогенов.

На протяжении систематического лечения происходит возобновление вторичных половых признаков, немного восстанавливается потенция, а также уменьшаются симптомы проявления (остеопороз, отставание костного развития).

Побочные действия

Как и у всех препаратов, так и от тестостерона могут возникнуть следующие побочные действия:

• эритроцитоз
• угри
• гинекомастию
• увеличение в своих размерах простаты
• рост имеющиеся карциномы предстательной железы
• дисфункцию печени
• возможно прогрессирование рака предстательной железы
• сердечную недостаточность

Оперативное лечение

Ели консервативная терапия не дает положительных результатов то в дальнейшем приходится проводить лечение у мужчин с помощью хирургического вмешательства.

Хирургическое вмешательство у мужчин залучается в следующем:

• проводится трансплантация яичка
• если половой орган у мужского пола не развит то проводится фаллопластика

Если у мужчин не проводить лечение, то андрогендифицит может вызвать появление остеопороза, а с помощью заместительной терапии повышается плотность костной ткани.

Елена Шведкина

эндокринолог,Клиника «Будь Здоров»

город: Санкт-Петербург

Тестостерон - преобладающий гормон в крови мужчины, вырабатывается преимущественно (95 %) яичками, в значительно меньших количествах - корой надпочечников; образуется из холестерина. В сутки в плазму крови выделяется около 6 мг тестостерона, незначительное количество откладывается в яичках. В плазме тестостерон транспортируется при помощи секс-стероидсвязывающего глобулина (СССГ) или других белков крови, например альбумина. Небольшая часть циркулирует в крови в свободной ­форме.

Классификация

В зависимости от уровня поражения гипоталамо-гипофизарной системы ­выделяют:

• гипергонадотропный гипогонадизм (первичный) у мужчин. Снижена или отсутствует продукция тестостерона яичками. Здесь можно выделить врожденные формы (синдром Клайнфельтера - рис. 1, анорхизм) и приобретенные формы (травмы, облучение, химиотерапия, другие токсические поражения яичек, позднее начало лечения ­крипторхизма);
• гипогонадотропный (вторичный) гипогонадизм у мужчин. Снижены или отсутствуют гормоны гипофиза, стимулирующие секрецию тестостерона. В этой группе выделяют также врожденные формы (синдром Кальмана, изолированный дефицит ЛГ, другие редкие врожденные заболевания, сопровождающиеся гипогонадизмом), и приобретенные (опухоли гипофиза и гипоталамуса, их хирургическое лечение или лучевая терапия, кровоизлияния в них и т. п.);
• нормогонадотропный гипогонадизм. Это состояние характеризуется низкой продукцией тестостерона при нормальном уровне гонадотропинов. В его основе лежат смешанные нарушения в репродуктивной системе, выражающиеся не только в первичном поражении тестикул, но и в скрытой недостаточности гипоталамо-гипофизарной регуляции. Типичные примеры - гипогонадизм у мужчин с ожирением, гипогонадизм при гиперпролактинемии (рис. 2) и гипотиреозе, возрастной гипогонадизм (рис. 3), ятрогенный ­гипогонадизм;
• гипогонадизм, обусловленный резистентностью органов-мишеней (феминизация в результате резистентности рецепторов тканей к андрогенам; дефицит 5α-редуктазы; дефицит эстрогенов, которые в физиологических концентрациях являются модуляторами нормальных эффектов ­тестостерона).

Рисунок 1. Пример пациентов с симптомом Клайнфельтера

По времени возникновения можно выделить препубертатный и постпубертатный ­гипогонадизм.

Клиническая картина

Клиническая картина заболевания зависит от времени возникновения нарушения и представлена в таблице 1.

Таблица 1. Основные признаки гипогонадизма

Существуют неспецифические признаки, которые могут навести клинициста на мысль о гипогонадизме:

• олиго- и ­азооспермия;
• патологические переломы (несоответствие между силой травмирующего фактора и тяжестью ­повреждения);
• ­остеопения;
• умеренная анемия (нормохромная, ­нормоцитарная);
• увеличение жировой ­ткани;
• депрессии, нарушение сна, снижение ­памяти.

Диагностика гипогонадизма

Диагноз гипогонадизма у мужчин устанавливают на основании данных анамнеза, клинической картины, подтвержденной данными лабораторного и инструментального исследований. Согласно последним рекомендациям, диагноз гипогонадизма следует выставлять только мужчинам с симптомами, внешними проявлениями и однозначно сниженным уровнем тестостерона в сыворотке . При этом в качестве начального диагностического теста при гипогонадизме рекомендуется анализ уровня утреннего общего тестостерона в ­сыворотке.

Рисунок 2-3. Разные виды гипогонадизма

Для расчета уровня свободного тестостерона возможно использование онлайн-калькулятора www.issam.ch/freetesto.htm .

Таблица 2. Нормы по тестостерону

При необходимости определяют уровни СССГ, ФСГ, ЛГ, пролактина. Факторы высокого риска развития ­гипогонадизма:

• объемные образования гипоталамо-гипофизарной ­области;
• хирургические вмешательства и/или облучение в области турецкого ­седла;
• длительное применение глюкокортикоидов, кетоконазола, ­опиоидов;
• сахарный диабет, бесплодие, остеопения и ­остеопороз.

Общий скрининг в популяции нецелесообразен .

Для выявления группы риска гипогонадизма могут быть использованы специализированные ­опросники.

Лечение гипогонадизма у мужчин

Начиная лечить гипогонадизм, врач ставит ряд целей:

• устранение андрогенного дефицита (восстановление потенции, либидо, самочувствия и ­поведения);
• обеспечение вирилизации (рост волос на лице и теле по мужскому типу, изменение тембра голоса, телосложения, увеличение мышечной массы, увеличение полового члена и яичек, пигментация мошонки, развитие складчатости), по возможности обеспечение ­фертильности;
• потенциально - снижение сердечно-сосудистых рисков, профилактика ­остеопороза.

В зависимости от того, необходимо ли восстановить фертильность, выбор терапии происходит между гормональной заместительной терапией (ГЗТ) препаратами тестостерона, с одной стороны, и препаратами хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и гонадотропин-релизинг-гормона (ГРГ) - с ­другой.

Существует большое количество лекарственных форм тестостерона для внутримышечного, подкожного, трансдермального, перорального и буккального применения. Однако ГЗТ тестостероном ведет к уменьшению объема яичек и подавлению ­сперматогенеза.

Поэтому, если функция яичек сохранена и гипогонадизм имеет гипоталамическое или гипофизарное происхождение, используются либо препараты ХГЧ, ЛГ, ФСГ, либо пульсаторное введение ГРГ. Указанные гормоны увеличивают продукцию собственного тестостерона, что приводит к индукции сперматогенеза и восстановлению ­фертильности.

Клинический случай

Пациент К. (39 лет) обратился к эндокринологу с жалобами на нарушение половой функции (снижение полового влечения, нарушение эрекции), общую слабость, повышенную утомляемость, одышку при физических нагрузках, эпизоды повышения артериального давления (максимально до 165/100 мм рт. ст.), избыточный вес, неэффективность физических нагрузок и диет. Сообщил, что соблюдает принципы рационального питания, регулярно посещает тренажерный зал. Вышеописанные жалобы беспокоят в течение последнего года. Самостоятельно не лечился, не ­обследовался.

Объективно при ­осмотре:

• рост - 183 ­см;
• вес - 127 ­кг;
• ИМТ - 37,9 кг/м2;
• окружность талии (ОТ) - 123 ­см;
• окружность бедер (ОБ) - 135 ­см;
• ОТ/ОБ - 0,91;
• АД - 145/90 мм рт. ст., ЧСС - 82 удара в ­мин.

Оволосение в подмышечных впадинах, на груди, передней брюшной стенке, в паховой области без особенностей. Двусторонняя ложная гинекомастия. Наружные половые органы сформированы правильно, без ­особенностей.

При использовании опросника ADAM положительные ответы на 8 из 10 вопросов, что свидетельствует о выраженности симптомов андрогенного дефицита у данного ­пациента.

Лабораторные ­показатели:

• общий холестерин - 6,4 ммоль/л (норма 3,1–5,2);
• ЛПНП - 3,8 ммоль/л (норма 0–3,3);
• триглицериды - 2,6 ммоль/л (норма - менее 2,3);
• общий тестостерон - 7,2 нмоль/л (норма 12,0–41,0);
• СССГ - 28,9 пмоль/л (норма 12,9–61,7);
• ЛГ - 4,7 Ед/л (норма 2,5–11,0);
• ТТГ - 1,8 мЕд/л (норма 0,25–4,0);
• пролактин - 243 МЕд/л (норма 50–610);
• эстрадиол - 164 пмоль/л (норма 20–240);
• общий ПСА - 0,6 нг/мл (норма 0–4).

По данным УЗИ предстательной железы, эхографических признаков патологии не ­выявлено.

Пациенту выставлен диагноз «нормогонадотропный гипогонадизм». Метаболический синдром: Абдоминальное ожирение (2‑й степени). Артериальная гипертензия. ­Дислипидемия.

Цели ­лечения:

Нормализация уровня тестостерона. Назначена пролонгированная форма тестостерона (тестостерона ундеканоат 1000 мг) внутримышечно по схеме с титрацией дозы до ­поддерживающей.

Снижение и удержание веса. Рекомендовано соблюдение принципов рационального питания с ограничением потребления жиров и легкоусваиваемых углеводов, поваренной соли, а также дополнительные аэробные нагрузки (активная ходьба в течение 1 часа в ­день).

При оценке результатов терапии спустя 10 месяцев пациент отмечал значительную положительную динамику общего самочувствия - улучшение эректильной функции (усиление полового влечения, увеличение частоты спонтанных эрекций), исчезновение жалоб на быструю утомляемость, подавленное настроение; стабилизацию уровня АД до 130/80 мм рт. ст. Объективно при осмотре снижение всех антропометрических показателей: вес - 99 кг, ИМТ - 29,5 кг/м2, ОТ - 88 см, ОБ - 109 см, ОТ/ОБ - 0,81. На фоне лечения также произошла нормализация всех гормональных и биохимических показателей. В дальнейшем терапию решено продолжить с контролем лабораторных показателей один раз в шесть ­месяцев.

Что ­нового?

По мере накопления информации о значении андрогенов для функционирования и здоровья мужского организма мужской гипогонадизм становится предметом особого внимания. В последние годы все больше научных исследований свидетельствуют в пользу применения заместительной терапии тестостероном у взрослых мужчин. Основная цель - достижение концентрации тестостерона в крови, максимально приближенной к физиологическим значениям у мужчин с нормальной функцией яичек .

С возрастом уровень половых гормонов снижается, проявляясь в конечном итоге состоянием возрастного дефицита тестостерона (андропаузы) у мужчин. Примерно с 30 лет и далее до конца жизни ежегодно мужчина теряет в среднем около 1,5–2,0 % свободного наиболее активного тестостерона. Считается, что мужчины, обладающие изначально более высоким уровнем тестостерона в молодости, имеют больше шансов как можно дольше не испытать проявлений возрастного андрогенного дефицита .

В ходе опубликованного в 1994 г. многолетнего Массачусетского исследования по изучению вопросов старения мужчин (Massachusetts Male Aging Study, MMAS) было установлено, что низкий уровень свободного тестостерона является фактором риска инсулинорезистентности и СД 2‑го типа

Существование возрастного андрогенного дефицита официально признано: по определению Международного общества по изучению проблем пожилых мужчин (ISSAM), Международной ассоциации андрологов (ISA) и Европейской ассоциации урологов (EAU), возрастной гипогонадизм (late-onset hypogonadism, LOH) определяют как клинический и биохимический синдром, возникающий в зрелом возрасте, характеризующийся типичными клиническими симптомами в сочетании с низким уровнем тестостерона в крови, что может приводить к существенному ухудшению качества жизни и отражаться неблагоприятным образом на функционировании многих органов и систем организма . Снижение уровня половых гормонов - один из ключевых моментов старения и возраст-ассоциированных ­заболеваний.

Активно изучаются причины и связи гипогонадизма и развития сопутствующих заболеваний. Обнаружена высокая распространенность гипогонадизма у мужчин с ожирением (до 100 % при окружности талии более 102 см) . Низкий уровень тестостерона в плазме связан с проявлениями метаболического синдрома, сердечно-сосудистыми заболеваниями, инсулинорезистентностью и сахарным диабетом (СД) 2‑го типа . Терапия тестостероном у мужчин с гипогонадизмом приводит к снижению объема жировой ткани .

В настоящее время правильно подобранная заместительная терапия половыми гормонами позиционируется как часть общей стратегии поддержания здоровья мужчин, включающей также рекомендации относительно образа жизни, диеты, физических упражнений, отказа от курения, когнитивной тренировки и безопасных уровней потребления алкоголя . 

Список источников

1. Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание. Под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко, 2011; 637–639.
2. Darby E., Anawalt B. D. Male Hypogonadism: An update on diagnosis and treatment. Treat Endocrinol 2005; 4: 593–609.
3. Endocrine Society Guidelines For The Diagnosis Of Hypogonadism. JCEM 2010; 95:2536.
4. Nieschlag E., Behre H. M. Pharmacology and clinical uses of testosterone. In: Nieschlag E., Behre H. M., eds. Testosterone: Action, Deficiency, Substitution. 2nd ed. Berlin - Heidelberg: Springer - Verlag: 1998. - P.293–328.
5. Lunenfeld B., et al. Recommendations on the diagnosis, treatment and monitoring of hypogonadism in men // Aging Male. 2015. Vol. 18, № 1. P. 5–15.
6. Nieschlag E., et al. Investigation, treatment, and monitoring of late-onset hypogonadism in males: ISA, ISSAM, and EAU recommendations. // J. Androl. - 2006; 27 (2). - Р. 135–137.
7. Dobs A., et al. Interrelationships among lipoprotein levels, sex hormones, anthropometric parameters, and age in hypogonadal men treated for 1 year with a permeation-enhanced testosterone transdermal system // J. Clin. Endocrinol. Metab., 2001; 86 (3): 1026–1033.
8. Svartberg J., et al. Waist circumference and testosterone levels in community dwelling men. The Tromsї study // Europ. J. Epidemiol., 2004; 19 (7): 657–663.
9. Hu G., et al. DECODE Study Group. рrevalence of the metabolic syndrome and its relation to all-cause and cardiovascular mortality in nondiabetic European men and women // Arch. Intern. Med., 2004; 164 (10): 1066–1076.
10. Tsai E. C., et al. Low serum testosterone level as predictor of increased visceral fat in Japanese-American men // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord., 2000; 24: 485–491.
11. Stellato R. K., et al. Testosterone, sex hormone-binding globulin, and the development of type 2 diabetes in middleaged men: prospective results from the Massachusetts male aging study // Diabetes Care, 2000; 23 (4): 490–494.
12. Wang C., Swerdloff R. S. Androgen replacement therapy. Ann.Med. 1997. - 29. - P. 365–370.
13. Калинченко С. Ю., Тюзиков И. А. Практическая андрология. М.: Практическая медицина, 2009. 400 ­с.

ЗАБОЛЕВАНИЯ МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ЖЕЛЕЗ

Гипогонадизм - патологическое состояние, обусловленное снижением в организме уровня андрогенов.
По патогенетическому принципу выделяют первичный гипогонадизм, связанный с поражением железистой ткани семенников, и вторичный, обусловленный патологическими изменениями в диэнцефало-гипофизарной системе.
Первичный (гипергонадотропный) гипогонадизм заболевание, обусловленное снижением выработки андрогенов вследствие патологического процесса в семенниках.

Этиология и патогенез. Причины поражения железистой ткани семенников различны. Возможна их врожденная аплазия или гипоплазия как следствие патологического течения беременности (инфекции, интоксикации, неполноценное питание матери и др.).
Возможно повреждение яичек в детском и юношеском возрасте, вызванное инфекцией (корь, паротит, краснуха), интоксикацией (в том числе алкогольной), травмой, лучевыми воздействиями.
Основу патогенеза составляет сниженная выработка андрогенов, что сопровождается нарушением полового развития в пубертатном периоде, задержкой дифференцировки скелета, метаболическими нарушениями, снижением либидо и потенции, бесплодием.

Клинические проявления зависят от возраста, в котором произошло повреждение яичек.
При развитии патологического процесса в раннем детстве наблюдается резкое недоразвитие половых органов и отсутствие в дальнейшем вторичных половых признаков.
Формируются евнуховидные пропорции тела высокий рост, непропорционально длинные конечности, избыточное отложение жира в области бедер, таза, живота.
Мускулатура развита слабо, голос остается высоким, растительность на лице, в подмышечных впадинах и на лобке скудная, кожа бледная, тонкая, нередко имеет место гинекомастия.
При гипогонадизме, развившемся в постпубертатном периоде, бывают евнуховидные пропорции тела, отмечается снижение либидо, потенции, бесплодие.

Диагностика. Большое значение имеют гормональные исследования.
Уровень тестостерона снижен, повышена концентрация гонадотропных гормонов. Определенное значение имеет определение экскреции 17-КС. Желательно определение концентрации пролактина.
В отдельных случаях показана биопсия яичек.
УЗИ органов малого таза позволяет судить о местоположении яичек при их дистопии.

Рентгенологически при детском гипогонадизме выявляется отставание костного возраста от паспортного.
Всем больным с гипогонадизмом должно проводиться генетическое обследование для исключения хромосомных аномалий.
Это в первую очередь касается пациентов с крипторхизмом.

Лечение. Проводится заместительная терапия тестостероном пропионатом в дозе 50 мг 2-3 раза в неделю.
При детском гипогонадизме лечение целесообразно начинать с 11-12 лет, что позволяет предотвратить формирование евнуховидаых пропорций тела. При достижении положительного эффекта дозу тестостерона пропионата уменьшают до 50 мг/нед.

Удобны в применении препараты длительного действия сустанон-250, оннадрен-250 по 1 мл в/м 1 раз в месяц, 10% раствор тестената по 1 мл 1 раз в 10 дней. Небидо - препарат (1000 мг тестостерона ундеканоата в 4 мл р-ра) пролонгированного действия для в/м инъекций, применяется 1 раз в 3 месяца.

На фоне адекватной терапии происходит удовлетворительное развитие вторичных половых признаков, улучшается общее самочувствие, восстанавливается мышечная сила, нормализуется формирование скелета, либидо, потенция.

Вторичный (гиперготдотропный) гипогонадизм - заболевание, связанное с понижением выработки ГГ с последующим снижением выработки андрогенов.
Этиология и патогенез. Снижение выработки ГТ может быть результатом различных патологических процессов в диэшефало-гипофизарной системе опухолей, нейроинфекций, сосудистых нарушений, травматических повреждений и др.
Определенную роль играют генетические факторы.
У части больных гипогонадизм связан с гиперпролактинемией и другими нарушениями в эндокринной системе (гипотиреоз, гиперкортицизм и др.). Появление основных симптомов заболевания связано с недостаточной продукцией ГГ, приводящей к дефициту андрогенов.
Нередко недостаточность ГГ сочетается с недостаточностью других тропных гормонов аденогипофиза.

Клинические проявления. Симптомы заболевания зависят от степени недостаточности аденогипофиза и возраста, в котором развился патологический процесс.
Симптомы гипогонадизма особенно выражены при возникновении заболевания в раннем детстве.
При развитии заболевания в постпубертатном периоде симптомы гипогонадизма выражены умеренно, наиболее частая жалоба снижение либидо и потенции, нередко развивается ожирение.
У части больных наблюдается недостаточность других эндокринных желез гипотиреоз, гипокортицизм и др.

При некоторых врожденных формах заболевания наряду с гипогонадизмом имеются пороки развития (синдром Калламеша характеризуется гипогонадизмом в сочетании с анемией, глухотой, синдактилией и др.). Диагностика. Характерно снижение концентрации ГГ и тестостерона, иногда выявляется гиперпролактинемия.

Необходимо исследование семенной жидкости, позволяющее косвенно судить о гормональном статусе.
Нередко выявляется азооспермия.
Иногда выполняется биопсия яичек.

С помощью методов лучевой диагностики исследуется диэнцефало-гипофизарная область.
Проводится обследование для исключения недостаточности других эндокринных желез.

Лечение. Показана стимулирующая терапия гомадотропными гормонами. Используется хорионический гонадотропин по 1500-3000 ЕД 2 раза в неделю в течение 2 мес с месячным перерывом между курсами.
При отсутствии достаточного эффекта показана заместительная терапия андрогенами (см. раздел «Первичный гипогонадизм»).
Обязательна коррекция недостаточности других эндокринных желез.
При выявлении опухоли в диэнцефало-гипофизарной системе проводится лучевая терапия или оперативное лечение.
Для лечения неопухолевых форм гиперпролактинемии используется парлодел (5-7,5 мг/сут), бромокриптин (2,5-3,75 мг по 1/2 та6л 2-З раза в день).

Гипогонадизм у мужчин является состоянием, когда в результате дефицита мужских гормонов возникает тестикулярная недостаточность со снижением функциональной полноценности половых желез. Синдром гипогонадизма обозначают также термином «андрогенный дефицит», при его развитии возникает целый ряд характерных симптомов, являющихся показателем недостаточности половых гормонов в мужском организме. Подобные изменения способны возникнуть в связи с патологическим состоянием яичек, а также в результате воздействия других причин.

Данное патологическое состояние в организме развивается в результате гормонального дисбаланса со снижением выработки половых гормонов, а также причина может заключаться в нарушении процессов биосинтеза. Согласно МКБ, используемой для преобразования диагноза из словесной формы в цифровой код, гипогонадизму присвоено обозначение Е29.1.

Основные причины заболевания заключаются в следующем:

• аномалии, имеющие врождённый характер, выражающиеся в изменённой структуре яичек или в их семенных канальцах;
• токсическое воздействие на плод в период беременности женщины, заключающиеся в употреблении алкоголя, наркотических препаратов или никотина;
• лечение с применением лучевой или химиотерапии;
• терапия с применением гормональных лекарственных средств, а также антибактериальных лекарств, проводимая в течение длительного периода;
• перенесённые инфекционные заболевания в виде эпидемического паротита, везикулита, орхита;
• варикозное поражение яичек;
• неблагоприятные условия окружающей среды.

От того, что послужило причиной гипогонадизма, зависит форма заболевания, так как каждая из них обладает характерными чертами и сопровождается определённым течением.

На основании первопричины, послужившей началу патологических изменений в организме мужчин, недостаточность работы половых желез бывает первичной, вторичной и возрастной. Первичная или тестикулярная форма отличается от остальных воздействием на организм неблагоприятных факторов, которые вызывают нарушение функционирования яичек.

Вторичный гипогонадизм у мужчин вызывается нарушением связи гипофиза с гипоталамусом, на которых возлагается ответственность за выработку гормонов, также влияющих на функции яичек. Возрастной гипогонадизм у мужчин служит симптомом изменений в их половой системе в связи с достижением определённого возраста, причины которых и сроки наступления медициной пока изучены недостаточно.

В зависимости от периода жизни, когда проявились первые симптомы, заболевание классифицируется таким образом:

• эмбриональная форма – развивается во время нахождения плода в утробе матери;
• препубертатная форма – возникает до начала полового созревания (как правило, до наступления 14 лет);
• постпубертатная форма – образуется после окончательного сформирования вторичных половых признаков.

Сравнивая величину вырабатываемых андрогенов, болезнь имеет следующие разновидности:

1. Гипогонадотропныйгипогонадизм у мужчин характерен уменьшением производства гонадотропинов, что неизбежно повлечёт за собой снижение уровня тестостерона.
2. Гипергонадотропный вид гипогонадизма вызывает изменение в тестикулярных тканях яичек.
3. Нормогонадотропныйгипогонадизм у мужчин приводит к снижению функционирования яичек, не нарушая норму производства гормонов гипофиза.

Так как этиология болезни обладает существенными различиями, то гипогонадизм может принимать врождённую форму или приобретаться.

Существует и ещё одна форма – идиопатическая, причины развития которой до конца неизвестны.

Первичный вид гипогонадизма

Первичный вид гипогонадизма у мужчин может быть врождённым или приобретаться в результате перенесённых заболеваний. Чаще патологические изменения в организме мужчин возникают во внутриутробном периоде. В этом случае новорожденный мальчик уже рождается с пенисом, имеющим небольшой размер и с недостаточно развитой мошонкой.

По мере того, как мальчик будет расти, патологический процесс также будет прогрессировать, уже у подростка с таким диагнозом отмечается наличие лишних килограммов, начальные симптомы гинекомастии и недостаточный для его возраста рост волос на теле.

Приобретённая разновидность заболевания наиболее распространённая среди мужчин, проявляется в результате воспалительного процесса, поражающего семенные железы в следующих случаях:

• заболевание ветряной оспой;
• свинкой;
• эпидидимитом;
• везикулитом;
• орхитом.

Так как перечисленные заболевания часто возникают начиная с самого раннего возраста, то первичный гипогонадизм в качестве приобретённого, диагностируется в каждом пятом случае при обследовании мужчин, страдающих от бесплодия.

Также может иметь врождённый характер, а может приобретаться в результате воспаления, распространяющегося в оболочке головного мозга. Привести к таким изменениям способны заболевания менингитом, энцефалитом или арахноидитом, которые могут возникнуть в любом возрасте.

В случае врождённой формы к гормональной недостаточности способны привести расстройства на генетическом уровне в виде следующих патологий:

• синдрома Прадера-Вилли;
• синдрома Мэддока;
• синдрома Паскуалини.

Все они объясняются нарушением секреции гонадотропинов, производимых гипофизом и гипоталамусом в виде лютеинизирующего гормона (ЛГ) и ФСГ.

При снижении их концентрации возникает недостаток тестостерона, приводящий к нарушениям в половой сфере мужчины и недостаточному развитию половых органов.

Симптомы заболевания

Первичные и вторичные формы гипогонадизма проявляют различную симптоматику, во многом зависящую от возраста больного.

Препубертатному периоду соответствуют такие симптомы, как:

• укороченное туловище с удлинёнными верхними конечностями;
• непропорциональное сложение в виде слишком высокого роста или карликовости;
• недоразвитие мышц;
• признаки гинекомастии с увеличенными грудными железами;
• изменённый тембр голоса, делающий его похожим на женский;
• отсутствие волосяного покрова на теле и лице;
• небольшой размер полового члена, не превышающий пяти сантиметров;
• недоразвитие мошонки в виде отсутствия на ней складчатости и пигмента;
• бледность кожи и слизистых оболочек.

Подобная симптоматика сопровождает заболевание, возникшее у взрослых мужчин.

Для юношей проявления патологического состояния будут выражаться в следующем:

• слабая эректильная функция, что не является нормой для этого возраста;
• слабый оргазм с отсутствием семяизвержения;
• утрата полового влечения;
• изменение в волосяном покрове, когда волосы на голове меняют свой характер становясь более мягкими и редкими;
• отсутствие волосяного покрова на теле;
• длина полового члена превышает средние нормы;
• мошонка выглядит нормальной, с наличием на ней складок и умеренной пигментацией.

При обследовании таких пациентов яички при ощупывании выглядят чрезмерно дряблыми и мягкими. На фото вполне явственно определяются характерные черты гипогонадизма у мужчин.

Лечение заболевания гипогонадизма у мужчин предусматривает использование гормональных медикаментозных средств, концентрация которых напрямую зависит от формы развития патологии. Так,при наличии гипогонадотропного вида заболевания с гипофункцией половых желез используют большую дозировку гонадотропных лекарств с содержанием тестостерона. Гипергонадотропную форму вылечивают препаратами с небольшой концентрацией гормонов.

При выборе метода лечения врач выясняет форму патологии, а также возраст, когда пациент впервые почувствовал проявления болезни. Взрослым проводят корректировку недостающего количества андрогенов и лечение или предупреждение импотенции. При врождённой форме гипогонадизма избавить от бесплодия нельзя.

В качестве препаратов, используемых для лечения мужского гипогонадизма, чаще всего применяют те, что способны стимулировать повышение выработки тестостерона, причём они могут быть как гормональными, так и без содержания гормонов:

1. Метилтестостерон, выпускаемый в таблетках, применяемых перорально. Противопоказан в случае злокачественного новообразования в предстательной железе.
2. Кломифен – назначается при наличии андрогенной недостаточности, олигоспермии из-за сокращения выработки тестостерона, для диагностики нарушений гонадотропной функции гипофиза.
3. Тестостерона пропионат для инъекций, отличается быстротой воздействия.
4. Флюоксиместерон в виде таблеток с большим содержанием гормонов.
5. Оксандролон – таблетки с повышенным андрогенным действием, требующим постоянного контроля за уровнем холестерина.
6. Пластырь с андрогеном Андродерм, имеет несколько видов, на основании чего его прикрепляют на разные участки тела. Позволяет оградить печень от негативного воздействия лекарственных препаратов.

Основной задачей курса терапии является устранение причин, вызвавших негативные изменения в половой системе мужчины и применения мер профилактики против отставания полового развития.

Пациент всё это время должен находиться под наблюдением своего лечащего врача – уролога либо эндокринолога. При лечении некоторых форм мужского гипогонадизма, причиной которого служит гормональный дисбаланс, используют ингибиторы эстрогенов в виде Тамоксифена, Клосильбегита или Кломифенцитрата.

Некоторые сложившиеся ситуации предусматривают хирургическое вмешательство, как единственный метод, способный помочь при недостаточной выраженности половых мужских желез. В этом качестве используют трансплантацию яичка, операцию пластики полового члена.

Терапия, проводимая непрерывно на основании существующей потребности, способна возобновить формирование вторичных половых признаков и даже частично восстановить потенцию.

Проведение диагностики

На исход лечения мужчин с гипогонадизмом большое влияние оказывает определение формы заболевания, его причины и своевременность проводимой терапии.

С этой целью предусматривается проведение следующего исследования:

• проводится обобщение анамнеза больного с предъявляемыми им жалобами;
• при помощи рентгена исследуют состояние турецкого седла с определением его размеров и возможности развития опухоли в гипофизе или аденомы простаты;
• при проведении спермограммы диагностируется азооспермия с отсутствием сперматозоидов в эякуляте или их мизерном количестве;
• обязательным является анализ крови на содержание гормонов;
• анализ мочи на кетостероиды.

Результаты исследования выявляют пониженный уровень тестостерона, одного из важных показателей, указывающий на наличие гипогонадизма. Уровень гонадотропинов в случае первичного гипогонадизма всегда повышен, при вторичном – будет в пределах нормы или немного повышенным.

При появлении у мужчин проблем с зачатием ему назначают прохождение спермограммы. Для этого необходимо отказаться от секса в течение 4-7 дней до процедуры, противопоказаниями в этот период будет посещение бани и приём лекарственных препаратов.

Для получения более достоверного результата рекомендуется повторить исследование через две недели после первого анализа. Способы устранения азооспермии зависят от причины, повлёкшей такие изменения в организме мужчины. Воспаления, спровоцировавшие проблему, устраняются при помощи противовоспалительных препаратов, лечение которыми может продолжаться от трёх до девяти месяцев.

При гипогонадизме, когда нарушение гормонального уровня неизбежно приводит к азооспермии, пациент проходит лечебный курс гонадотропинами, что позволит нормализовать гормональный уровень.

В итоге можно добиться результата, когда в семенной жидкости пациента будет присутствовать достаточное количество сперматозоидов.

Одним из осложнений, к которому неизбежно приводит гипофункция половых желез мужчины, независимо имеет она врождённый характер или приобретённый, служит остеопороз. Основная причина развития такого нарушения в состоянии костной ткани мужчин заключается в анаболическом действии андрогенов.

Первые признаки остеопороза у мужчин обычно наблюдаются при развитии первичного гипогонадизма, но в редких случаях не исключается и при вторичном характере заболевания, обусловленном синдромом Кальмана, а также приобретёнными болезнями и травмированием гипоталамо-гипофизной части головного мозга.

Вероятность такого патологического изменения в состоянии костей возникает при возрастном ослаблении функций этой части мозга. Для контроля за состоянием костной ткани пациентов с наличием гипогонадизма рекомендованы профилактические обследования, заключающиеся в рентгенографии и денситометрии.

При выявлении симптомов изменений в состоянии костей назначается заместительная гормональная терапия. Оптимальная доза препарата с содержанием андрогенов, применяемая для устранения остеопороза у мужчин с гипогонадизмом не установлена.Как правило, хватает одной внутримышечной инъекции в 200 мг тестостерона, оказывающей пролонгированное действие.

Лечение при помощи заместительной терапии проводится пожизненно, а если контроль за состоянием костной ткани не выявил увеличения её плотности, используются другие методы лечения.

Лицам, имеющим это заболевание, необходимо понимать, что гипогонадизм полностью не излечивается, а проводимая терапия лишь способствует его переходу в хроническую стадию, при которой находясь в продолжительной ремиссии не проявляется выраженной симптоматики.

В этом состоянии мужчины чувствуют себя абсолютно здоровыми и способны жить полноценной жизнью. Под действием гормональных препаратов уровень половых гормонов с течением времени приближается к норме, яички приобретают возможность выполнять свои функции, а также у мужчин повышается либидо.

Добиться такого результата возможно лишь при своевременно выявленном заболевании, то есть в тот момент, когда яички ещё не утратили полностью своих функций, хотя временно их и не выполняют. В том случае, если у пациента произошла полная атрофия яичек, их функциональность восстановить не удаётся.

Суть лечения гипогонадизма у мужчин заключается в проведении заместительной терапии с использованием лекарственных средств, при помощи которых удаётся повысить уровень тестостерона в крови, а при необходимости – снизить количество эстрогена.

От того, насколько атрофированы половые железы мужчины, зависит концентрация препарата и сроки, в течение которых необходимо использовать заместительную терапию.

Препараты гормональной заместительной терапии с содержанием синтетического аналога тестостерона не применяют при простатите и при лечении злокачественных новообразований. Гормоны являются противопоказанием на весь период, пока не будет устранено основное заболевание.

Лекарственные препараты, предназначенные для лечения гипогонадизма, не назначают и при наличии хронического ожирения. Сначала необходимо избавиться от излишних килограммов при помощи диеты, физических упражнений или используя липосакцию, и лишь после этого проходить лечение гормонами.

Недопустимо прибегать к самолечению такого серьёзного заболевания, так как препарат и его дозу назначает только врач на основании индивидуальных особенностей пациента.

Терапия с использованием гормонов является прямым вмешательством в сложную систему организма. Это не всегда заканчивается благополучно, так как сохраняется вероятность развития большого количества побочных эффектов, от чрезмерного либидо до резкого превышения количества жировых отложений.

Гипогонадизм является достаточно серьёзной патологией, когда в организме мужчины происходят значительные изменения в состоянии желез половой секреции и в его внешнем облике. Исправить ситуацию и привести в норму одними рецептами народной медицины в данной ситуации невозможно, однако, некоторую помощь они оказать всё-таки способны.

Основная цель применения данных методов лечения заключается в повышении количества определённого вида гормонов в организме мужчины:

1. Для полноценной работы половых желез необходимо достаточное количество гонадотропинов в крови, так как этот гормон отвечает за регуляцию их работы. С целью поддержания данной физиологической функции врачи советуют принимать настои из лекарственных растений, способных оказывать такое действие. Прежде всего, это относится к девясилу, полыни, витексу священному. С помощью этих растений можно поспособствовать нормализации гормонального уровня и повышению эффективности проводимого курса терапии лекарственными препаратами.
2. Не меньшее значение для пациентов с недостаточной функцией половых желез имеет достаточный уровень тестостерона. Повысить его уровень помогут настойки из женьшеня, элеутерококка, аира болотного, а также такие обычные растения и продукты, используемые в повседневной жизни, как чеснок, лист сельдерея, натуральный кофе, мумиё.
3. Помимо повышения уровня этих гормонов, не менее важно уменьшить количество производимого гормона пролактина. С этой цель используются такие растения, как пион, лист лапчатки гусиной и корень солодки.

При применении этих средств необходимо учитывать особенности своего организма и возможность индивидуальной реакции на целебные растения. Перед тем как начать использовать одно из них, необходимо проконсультироваться с лечащим врачом.

Самостоятельно приступать к любому лечению, независимо от того, лекарственные препараты или полезные растения будут применяться, при этом заболевании не допускается. Даже в случае одобрения специалиста, если при лечении больной почувствовал ухудшение самочувствия, то необходимо прекратить приём средства.

Результат проводимого лечения

Результат от лечения во многом зависит от возможностей самого организма мужчины и от своевременно начатой заместительной терапии. Нередко такие препараты с содержанием гормонов, мужчины вынуждены принимать пожизненно. Правильно проведённое лечение, как правило, благоприятно, но полного выздоровления оно не принесёт.

Незначительная по дозе коррекция тестостерона позволит почувствовать мужчине уверенность в своих возможностях, обеспечит потребность в сексе и даст почувствовать удовольствие от сексуальной близости.

Многие мужчины на медицинских форумах делятся своим мнением о результате лечения.

Большинство из них почувствовали значительные изменения не только в своих внутренних ощущениях, но и во внешнем виде. По их отзывам, более выраженными стали вторичные половые признаки, у многих стал интенсивнее происходить рост волос на лице и теле, понизился тембр голоса.

В связи с этим возросло их желание реализации не только в карьере, но и в личной жизни. Благодаря гормональной стабильности мужчины получают возможность завести семью, детей и чувствовать себя состоявшимся и полноценным.